November 17th, 2016

Попросили проккоментировать

Группа Apothecarius 115. Владикавказ, занимаются штурмовой медицинской подготовкой, в силу знаний и умений.
Попросили проккоментировать их видео.

Сначало отойдём к теории, потом уже отталкиваясь от неё - разбор видео.
Алгоритмика. Штурмовая медицина.
Правило "ООО". Правило трёх О.
Оценка. Осмотр(пострадавшего и его состояния). Обработка(в данном случае подразумевается в принципе начало мед.мероприятий по спасению пострадавшего)
С этого начинается наша работа с пострадавшим, всегда и везде.
О - что сиё обозначет. Оценка обстановки. Оценка факторов внешних среды, могущих повлечь нарушение боеспособность и жизнедеятельности в первую очередь оказывающего помощь, во вторую очередь группы сопровождения оказывающего помощь, в третью - самого пострадавшего.
Хоть мы и спасаем людей, делая для этого всё что возможно - приоритеты расставлены именно так, и никак иначе.
Выбьют вас - не окажите помощь не только данному пострадавшему, но и той самой группе подержки.
Не учтёте плотность средств поражения личного состава, в данной условно перманетно "красно-жёлтой" зоне - получите новых раненых, которых можно было избежать, не усердствовали вы бы так с первым пострадавшим.
Ну и конечно фактор не учёта доп. факторов поражения для раненых - даже банальный фактор того что в демисезонье и зимнее время, приоритет по оценке обстановки смещается с учётом повышенного приоритета фактора тепло-комфорта, для пострадавшего. Потому что что? В зимнее время у нас раненые гибнут чаще не от фактической кровопотери, а от нарушения систем терморегуляции организма, при потери ОЦК, но главный и фактический убийца здесь - холод.
Вобщем нюансов много. Очень. Это только пример.
Условно на видео, судя по подробностям в комментариях, оценка обстановки условно была проведена. Есть.
Далее: второе "О" Осмотр.
В данном случае, отсутствует важнейший логистический, узловой момент.
Обеспечение доступа к носовой и ротовой полости.
Могу предположить что это фактор условностей страйкбольной имитации.
Но, тут конечно я с этим несоглашусь, в таком случае.
Если уж "играем" в докторов, то играем по полной выкладке.
(В данном случае термин "играем", использован исключительно в благом русле, всё же любая тренировка это и есть игра, если уходить в мыслительно-вакумные
дали, то и в целом, вся жизнь, и даже война, с её сверхреальностью - игра)
Так что первый фактор описан - дыхательный доступ. Его нету.
Он как бы быть может, но во первых это пока, во вторых - точно мы в данном случае этого не знаем.
Далее. Следуйщий фактор - визуальная видимость входного отверстия в грудину, коий мы нашли, нам уже однозначно сигнализирует о необходимости снять средства защиты с ротовой и носовой полости.
В данном случае, это уже расценивается как критическая ошибка, но скидка на условность, повторюсь, ладно.
Далее. Осмотр передней части туловища произведена, и начались действия по купированию онного потенциального пневмоторакса.
Ошибка. Осмотр на то и осмотр - что сначало проводим полный, подчёркиваю ПОЛНЫЙ осмотр раненого. Очень распространённая ошибка.
Иногда ситуация её простит, а иногда вы таковыми действиями убьёте раненого.
Ещё одно правило здесь вскрывается: не бросатся на "страшные" визуальные признаки ранения. Пример простой - очень часто, по мировой статистике, помощь не оказывалась или оказывалась в недостаточном обьёме, раненым с повреждением головы и обильным кровотечением онной. Хотя нередко, весьма и весьма нередко повреждения были несмертельными, и в случае оказания простейших алгоритмов помощи - люди бы выжывали, тема важная кстати, очень и очень, и подробней она вскрывается в связвке уже со знаниями по шоковой стадии "0", стадия ноль, стадия психоэмоционального шока, стрессово/дистрессово, пограничной зоной нахождения сознания раненого в момент события, собственно. (Ну это уже как видео лекции готовы будут, по курсу)
В пример, в данном случае - в задний отдел шейно-плечевой, мог быть оппосредственный прилёт поражающего элемента, мелкий осколок, и в первые минуты в виду спазма артерии, допустим перебитой, кровотечения нет.
Но потом оно вполне может открытся, особенно при противошоковой и инфузионной терапии, коия неизбежно будет проводится, в виду ранений, в данном случае. Ошибка здесь именно в том что видимо заранее было известно, какие будут ранения, ибо заранее наложены накладки, и обведены входные(опять кстати ошибка учебного процесса - на белом то понятно что проще видно будет, но в реальности - раненый будет в грязи, говне, и чужой крови, попробуй тут разберись)
Или же если не виртулизировать а отталкиватся от того что есть - выхрдное у нас из грудины не "гуманный" 7.62, а "злобный" 5.45/5.56.
И там не малая приятная дырдочка, а вырваный кусок.
На оценку входного отверстия (на полном курсе даю "коппеечную" методику, по ассоциации размеров входных от разных стрелковых калибров, в размер диаметра разных копеек и рублей)
Далее, вытекающяя ещё одна ошибка - ежели 5.45/5.56, а вероятность такового более вероятна, в наше время, то соответсвенно "пулька" поковыряв себе в раненом вкусности, может "уйти" уйти вбок, и уже задеть позвоночный столб, и не обязательно в нём остатся - а также, далее отрикошетив уйти и вырвать уже собственно шмат тканей.
Момент сей неучтён, осмотр и анализ сего момента не проведён, траектория боеприпаса и его прохода в теле не оценена, по крайней мере сего невидно, может это и было. Очень важный момент. Соответственно какие либо активные действия по раздеванию и манипуляциям с пострадавшим, делать мы сможем только в случае того что удостоверимся в целостности позвоночного столба.
Далее - оценка наша, проведённая полностью, допустим показала отсутствие критических повреждений, мешающих нам проводить манипуляции с пострадавшим. Есть.
Допустим и огнестрельный пулевой открытый перелом голени, нам также позволяет провести следуйщее действие.
Какое действие?
Повернуть пострадавшего набок.
Делается это почему?
а)Ситуация в любой момент может потребовать нас отойти, начать бой, самим себе оказывать помощь в случае ранения, залечь в укрытие без возможности оказания в нем пострадавшему помощь, даже если мы его затащили туда.
Посему и нужно нам, на долговременной основе дать раненому шансы протянуть подольше и даже может быть выжить.
В данном случае банальное просто - чтоб не захлебнулся, что высоко вероятно с учётом фактора поражения грудины, тем более сквозного.
б)Так удобней. Экономим бесценное время. Так нам удобней, проводить мед.манипуляции. В данном случае условно пневмоторакс купировать потенциальный. Хоть и купирование конечно.. Ладно, разберём.
Далее. На боку - теперь точно осмотрели и проанализировали ситуацию, "клеим" пластырь. За это время,а это вероятно минут пять "вытаскивания" с красной зоны, коии остались за кадром, и начало манипуляций уже по раненому, пневмоторакс, в данном случае развится до критических величин не успел бы, жизненно угрожающего состояния нет, минус опять же что нет "игры" актерской раненого, в подготовке это очень важный элемент. Манекены это одно, живые люди другое.
Значит соответсвенно - никаких "клапанов", не придумываем. Под это дело обертка ипп меньше всего подходит.
Герметизируем полностью. Наклеек скотчем.. Не то чтобы недостаточно.. Считайте что их и нет. Они то и на сухом, не грязном, безволосом теле(коже) не держатся, что уж говорить про реальность - где только от фактора пота, в том числе и холодного при стадиях шокового процесса, оно всё поотлетит моментов.
Скотчем, даже армированым, мы фиксируем обертку, только для того чтобы провести её фиксацию на туловище посредством бинтов, повязок, косынок, куска марли, ткани, одежды, компресионным бинтом, целофановой плёнкой, да чем угодно - но тем что зафиксирует на долговременной основе онную "наклейку".
Скотч здесь - лишь вопрос удобства, не более. Переходный этап, от ничего - к полной фиксации, через комплекс грудина+плечи.
Далее, сделали. Но.. Исходя из того что опять же жизненно угрожающее состояние развится бы не успело, посредством поражения грудины..
Понимаем что купировать в первую очередь нужно было поражённую конечность.
Благодаря спазму, кровотечения и не было. Верно. Так происходит процентах в 30-40 случаев. Но во первых - спазм не вечен, может и открытся. Во вторых - сломаная кость, значит может отломок перебить сосуд, и привет. Мы этого можем даже не заметить. На практике - вы также будете сверх заёбаны, и надеятся на внимательность вам не стоит категорически, уж поверьте.
И следуйщий момент.. Это быстрее. Приоритет здесь одинаков и у перелома, и у поражения грудины, это оба жизненноугрожающие состояния.
Но купировать потенциальное кровотечение из ноги - быстрее. Вот и всё.
А пока, повторяюсь, вы будете заниматся "долгим" пневмотораксом, откроется даже венозное с ноги - и привет. Каждая потеря 100мл свыше общей в 500мл, это уже вытекающие шансы, не доли шансов, а целые шансы, которых и так немного.
И вы их, я гарантирую - проебёте. А уж если и рядом что то летать будет..
Даже если стоияески будете проводить манипуляции дальле - это в любом случае вас будет сильно отвлекать. И этого хватит, по закону Мёрфи тогда кровотечение и откроется. Тогда когда не ждёте.
Так что как нужно было поступать?
Разорвали обертку ипп, или любой другой, (категорически желательно - стерильный) элемент по типу, запихали в дырки их пальцами, с той и с той стороны (раненый у нас в прааильном алгоритме на боку уже, посему делаем мы это быстро, далее занялись ногой, зажгутовали.
Но.. Теперь обратно к фактуре возвращаемся.
Жгутовка на вид слабенькая. И концептуально выполнена не до конца верно.
С учётом зоны "двоекостия", здесь остановку артериального, попутно и венозного потенциального кровотечения мы производим - компрессией.
Компрессией на максимально доступной площади голени.
Здесь мы фактически доступа посредством комплекса "жгут - сосуды" не имеем, у нас здесь комплекс "жгут - ткани - сосуды". Мы сдавливаем ткани, дабы они сдавили сосуды. Всё просто.
Посему для эффективного, данного действия, нам нужно проводить компресию, жгутом, на максимально доступной площади. Вплоть до того что смещаем соотношение наложения туров с трети, до половины, и даже до обратной трети.
И.. Стягиваем! В данном случае, судя по моткам жгута, компресия недостаточная. Через такой жгут - польётся. Не стесняемся качественно жгутовать - в процессе обучения каждый и учитель и ученик, и в процессе спасения в бою - и медик и боец ОБЯЗАНЫ знать, как себя ощущаеш когда "в реальности" всё происходит.
Далее. Иммобилизация. В данном случае не полная. Скоростная, жёсткая. Лучше всё же сначало проводить мягкую фиксацию,но тут не ошибка, тут уже скорее разный подход. Предпочту сначало мягкую фиксацию, наложение ватно марлевых или аналоговых подушек, плотную компресию на величине длины конечности вплоть до колена, с его захватом и чуть далее.
Далее ужё жёсткая фиксация посредством алюминевой шины..
Но. Теперь пришли к новой - критической ошибке.
Иммобилизацию вы не провели. Попробуйте провести эвакуацию метров пять, и поймёте. Вы провели "защитную" часть иммобилизации, и то частичную.
Просто защитили прослойкой заднюю проекцию конечности. Не более.
Полная защитная иммобилизация позволила бы хоть передать часть импульса при контакте поражённой конечности, хоть на что то.
Здесь же - просто лёгкий аммортизатор. Функций никаких не выполняющих.
Как надо?.. Изгибаем Sam splint, создаём из него ребро жёсткости.
Таким образом сломаная конечность не сможет прогнутся (у вас же так и произошло бы) и была бы полноцено зафиксирована хотя бы этим, одним ребром жёсткости, хоть этого и мало.
Про полную иммобилизацию я уже и не говорю, здесь показаную, тут уже нужно знать все условные моменты которые у вас на тренировки есть, автономные условия ли, или же есть эвакуация и протащить нужно 30 метров до транспорта, так что сей момент не учитываем.

Теперь общие моменты: нет психо-эмоциональной поддержки пострадавшего, с ним не общаются, не видно по крайней мере это. Из за лишней музыки, не слышно как проводится, и проводится ли в принципе опрос пострадавшего, правильно ли вопросы задаются и ведётся диалог тоже не оценить а это очень важный момент. Вытекает опять же нюанс не отработка постоянно контроля пульса, дыхания..
Используются личные мед.тех средства - ошибка. Нужно использовать аптеку раненого, сначало. Банальные жгуты и ипп - а себе уже не останется. Или будет следуйщий "300", но уже без медицины, а у вас она естесно также кончилась. И привет будет.
Остальные ошибки уже перечислил.
Резюмируя: мало-реалистичный тренинг, нужно такие практико-условные моменты реализовывать либо в полном формате приближения к реальности, либо остановится пока только отработке техники, стандартных манипуляций.

"Точная стрельба"


Эх, хоть бы раз увидеть, как оно то в реальности то применяется.
На практике всё как то через тридцать три жопы, и чудо ежели он прилетает хоть в метре от силуэта противника - для что наших, что чужих - это уже "пиздец, снайпер работает!!!".
И это не ополченцам выборка.. Или по добровольцам.
Это в том числе и грумэны, и вымпеловцы, кого только не было, хе хе.
Спектр применения, настолько точечно узок, что пиздец пиздец.
Мы в засаде, мы засаживаем, нас мало, сил серьёзного морально-огневого нет, минно взрывных нет, тяжёлого вооружения нет (агс/утес и аналоги), л.с противника мало, у него нет сил серьёзного морально-огневого воздействия, нет сил и средств артилерийского воздействия, нет фактора прикрытия и маневра огнем по координации соседних подразделений..
Карояе из разряда "проебал лопату, нож, каску, магазин и т.д, нашел такого долбодятла и вступил в рукопашный бой", что касается настоящей войны.
Ну или полицейские операции, опыт которых у нас так любят люди выставлять за серьёзный боевой опыт, по сути пуская сферических коней в вакуме;)

P.S На всякий случай для дотошных, это не значит что точная стрельба мало важна, сий фактор важен, но не такой высокий приоритет в подготовке у него, какой ему ставят, не такой.
P.S.S http://solikama.livejournal.com/483388.html#t4051260
Здесь продолжение общения по этой теме, кому интересно.